規范病歷書寫 ?提高病案質量

——參加成都市質控中心學習分享

2016年4月，我參加了成都市質控中心舉辦的病案質控培訓班學習，此次會議對優秀病歷單位頒發了獎章，就如何提高病歷質量進行了詳細解析和培訓。

會上，成都市病案質控中心曾昭宇主任宣讀2015年優秀病歷評優依據：

1、病歷記錄完整性、及時性符合要求，各項記錄述事清楚，醫學術語應用準確、規范；

2、上級醫師查房質量，思路是否清晰、重點是否突出，補充病史、體征對明確診斷、對合理治療、改善療效；

3、對重要的癥狀、體征病歷中有分析評估和追蹤觀察；有上級醫生處置意見，反映出經治醫生對病情的準確掌握和解讀能力；

4、尊重患者知情同意權，對醫患溝通內容、溝通時機掌握，是否達成預期溝通目標；

5、緊緊圍繞患者診療實際的需要，應用臨床診療技術適應性和臨床用藥的合理性是否得到較好體現，診療行為是否規范、簡潔，是否有完整、準確、及時的記錄。

6、對患者病情、高植耗材的使用、有創診療技術的應用是否有明確知情告知并作詳細記錄；

成都市質控中心曾昭宇主任表示，都市2016年醫療質量檢查將以成都市衛計委所屬醫療機構為主，加上區市縣醫療機構的龍頭單位，體檢查不超過40家。將會使用統一標準，將綜合、專科醫院相結合。

成都市病案質控中心副主任蔣明瑞詳細講解了病歷質量的基本信息、病歷書寫時限、患溝通書面資料（醫患溝通五次談話和書面簽名）等，舉例分析患方拒絕或不配合醫療機構符合規范診療的常見情況（一定要讓患方簽字）。他表示DRG進行醫療服務績效評估，隨著預付費制度（DRGs）即將實施，對疾病主要診斷選擇要求極高，如果出院危、急、重選擇偏差，將直接影響醫院的績效和醫保付費。

此次培訓學習，幫助大家進一步了解了病歷質控的重要性和要點，教會我們如何最大程度減少缺陷的再次發生。增強了醫師對病歷規范化書寫的重要性的認識，完善了醫師在病歷規范化書寫方面及相關規章制度和法規知識方面存在的知識缺陷，提高了病歷書寫的基本技能，懂得了怎樣做才能使病歷符合客觀、真實、及時、準確、完整的基本要求。